ЗАПОЛНИТЕ АНКЕТУ и отправте на мой e-mail
Имя________________________________
Год рождения___________ Год рождения мужа__________
Менструации с _______лет, по ____ дней, через____дней
Половая жизнь с ___лет, в браке ___ лет
Количество браков у вас и у мужа, наличие детей в браках________
Регулярность половой жизни________________
Боли при половом контакте_________________
Что изменилось с началом половой жизни_____________
Количество беременностей______, количество родов_____, количество абортов (по годам и сроки прерывания)_________________________, самопроизвольные аборты (выкидыши) по срокам и годам___________.
Гинекологические заболевания (по годам и чем лечились)___________________________________
Заболевания мужа (со стороны половых органов и соматические заболевания)____________________________________________
Заболевания, которые вы перенесли (соматические) по годам и чем лечились_________________________________________________
Контрацепция с самого начала половой жизни по годам и сроки применения__________________________________________________
Перенесли ли вы туберкулез(года)_______
Вирусные гепатиты (года)_________
Венерические заболевания (года)______
Аллергические реакции (перечислить агенты)__________________
Были ли переливания крови________
Заболевания молочных желез_________________________________
Ваша кожа (наличие угревых высыпаний и их место расположение)______________________________________________
Рост волос по женскому или мужскому типу, наличие избыточного оволосения_________________________________________________
Есть ли аномалии половых органов_____________________________
Обследования по бесплодию, которые вы прошли (сканированные)______________
Лечение бесплодия, которое вы получали (последовательно с названием препаратов, желательно)________________________
Заключение последней кольпоскопии (расширенная)_________
Спермограмма мужа (сканированная) и мазок на флору_________________________________________________