|
|
ЗАПОЛНИТЕ АНКЕТУ и отправте на мой e-mail Имя________________________________ Год рождения___________ Год рождения мужа__________ Менструации с _______лет, по ____ дней, через____дней Половая жизнь с ___лет, в браке ___ лет Количество браков у вас и у мужа, наличие детей в браках________ Регулярность половой жизни________________ Боли при половом контакте_________________ Что изменилось с началом половой жизни_____________ Количество беременностей______, количество родов_____, количество абортов (по годам и сроки прерывания)_________________________, самопроизвольные аборты (выкидыши) по срокам и годам___________. Гинекологические заболевания (по годам и чем лечились)___________________________________ Заболевания мужа (со стороны половых органов и соматические заболевания)____________________________________________ Заболевания, которые вы перенесли (соматические) по годам и чем лечились_________________________________________________ Контрацепция с самого начала половой жизни по годам и сроки применения__________________________________________________ Перенесли ли вы туберкулез(года)_______ Вирусные гепатиты (года)_________ Венерические заболевания (года)______ Аллергические реакции (перечислить агенты)__________________ Были ли переливания крови________ Заболевания молочных желез_________________________________ Ваша кожа (наличие угревых высыпаний и их место расположение)______________________________________________ Рост волос по женскому или мужскому типу, наличие избыточного оволосения_________________________________________________ Есть ли аномалии половых органов_____________________________ Обследования по бесплодию, которые вы прошли (сканированные)______________ Лечение бесплодия, которое вы получали (последовательно с названием препаратов, желательно)________________________ Заключение последней кольпоскопии (расширенная)_________ Спермограмма мужа (сканированная) и мазок на флору_________________________________________________
|
© bp-lg |